Geachte deelnemer,

U hebt besloten deel te nemen aan een programma voor gezondheidsmanagement op het werk bij het European Prevention Centre (EPC-GmbH). Uw werkgever heeft met EPC een raamovereenkomst gesloten voor de levering van preventieve medische diensten (check-ups) en heeft ermee ingestemd de behandelingskosten te betalen. Uw werkgever ontvangt een factuur voor de door EPC geleverde diensten. Deze factuur bevat geen diagnoses of nummers, maar alleen uw naam, geboortedatum, datum van behandeling en een totaalprijs. Dit dient de bescherming van gegevens en de naleving van het medisch beroepsgeheim. Op basis van deze factuur kunnen de kosten rechtstreeks door uw werkgever aan EPC worden betaald.

Verklaring van de deelnemer:

Ik ga akkoord met de hier beschreven procedure. Door onderstaande handtekening te plaatsen bevestig ik verder dat ik gemachtigd ben om op kosten en voor rekening van mijn werkgever gebruik te maken van de preventieve medische diensten zoals hierboven vermeld. Ik heb vooraf een overzicht van de individuele prestaties ontvangen.