Cher participant,

Vous avez décidé de participer à une mesure de gestion de la santé en entreprise (GSE) au European Prevention Center (EPC-GmbH). Votre employeur a conclu un contrat-cadre avec l'EPC concernant l'offre de prestations médicales préventives (check-up) et s'est déclaré prêt à prendre en charge les frais de traitement. Le règlement s'effectue vis-à-vis de votre employeur par l'envoi d'une facture pour les prestations de l'EPC. Cette facture ne contient ni diagnostics ni chiffres, mais uniquement votre nom, votre date de naissance, la date du traitement et un prix total. Cela permet de protéger les données et de respecter le secret médical. Sur la base de cette facture, la prise en charge des frais peut être effectuée par le paiement de votre employeur directement à l'EPC.

Déclaration du participant :

Je suis d'accord avec la procédure décrite ici. Par ma signature, j'affirme en outre que je suis autorisé(e) à bénéficier des prestations médicales préventives, comme indiqué ci-dessus, aux frais et pour le compte de mon employeur. J'ai reçu au préalable une liste des différentes prestations.