Sehr geehrter Teilnehmer,

Sie haben sich zur Teilnahme an einer Maßnahme zur betrieblichen Gesundheitsmanagement (BGM) im European Prevention Center (EPC-GmbH) entschlossen. Ihr Arbeitgeber hat mit EPC einen Rahmenvertrag über das Angebot von medizinischen Vorsorgeleistungen (Check-Ups) geschlossen und sich zur Übernahme der Behandlungskosten bereit erklärt. Die Abrechnung erfolgt gegenüber Ihrem Arbeitgeber durch Übersendung einer Rechnung für die Leistungen der EPC. Diese Rechnung enthält weder Diagnosen noch Ziffern, sondern nur Ihren Namen, Ihr Geburtsdatum, das Datum der Behandlung und einen Gesamtpreis. Dies dient dem Datenschutz und der Einhaltung der ärztlichen Schweigepflicht. Anhand dieser Rechnung kann die Übernahme der Kosten durch Zahlung Ihres Arbeitgebers direkt an EPC erfolgen.

Erklärung des Teilnehmers:

Mit der hier dargestellten Vorgehensweise bin ich einverstanden. Ich versichere durch meine Unterschrift weiterhin, dass ich berechtigt bin die medizinischen Vorsorgeleistungen, wie oben angegeben, auf Kosten und Rechnung meines  Arbeitgebers in Anspruch zu nehmen. Eine Aufstellung der einzelnen Leistungen habe ich im Vorfeld erhalten.